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お届け日時	年　　　月　　　日（　　　　）　午　前　・　午　後　　　　　　時　　　　　分
お届け先	郵便番号：〒　　　　　　　　　　　ご住所：　　　 お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　電話番号：　　　　　（　　　　　　）
贈り主	郵便番号：〒　　　　　　　　　　　ご住所：　　　 お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　電話番号：　　　　　（　　　　　　）
商品	ウエディング　　花束　　アレンジメント　　葬儀　　お供え　　観葉植物　　 　蘭鉢　　ﾌﾟﾘｻﾞｰﾌﾞﾄﾞﾌﾗﾜｰ　　Special　Ｉｔｅｍ　　販促品　　頒布会　　セレブ 　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
御用途	誕生日　　お祝い　　開店祝い　　結婚祝い　　記念日　　発表会　　退職　　 お見舞い　　葬儀 お供え　　成人の日　　母の日　　父の日　　お中元　　 敬老の日　　お歳暮　　クリスマス その他
数量	個　・　束　・　基
価格（総額）	￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　（税別）
メッセージ カード 名 札	つける　　　つけない　 （付ける場合はメッセージをお書き下さい。商品に応じてカード・札のサイズは当方で選びます）
その他	受け取られる方のイメージ・年齢 希望される花の種類・花の色 希望があれば何なりとご記入下さい。
お支払い方法	Ａ　金融機関振込 　　　振込先　　横浜銀行　県庁支店　普通口座　８７９６５６　�級ﾔの店中村 Ｂ　ご来店にてお支払い（クレジットカード可） Ｃ　配達時に商品と代金の引き換え（自宅への配達のみ対応可） Ｄ　現金書留 Ｅ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

有限会社花の店中村